岳西县人民政府办公室

各乡镇人民政府、县政府有关部门、直属机构：

经县政府同意，现将《岳西县新农合2018年度县内住院统筹基金总额预付实施办法》印发给你们，请遵照执行。

2018年3月19日

岳西县新农合2018年度县内住院统筹基金

总额预付实施办法

为进一步加强县内新农合住院管理，控制住院率和医药费用不合理增长，维护参合群众利益，保障新农合基金安全，支持医疗机构提升服务能力。根据我县新农合2017年度运行情况和2018年工作要求，制定本实施办法。

第一条  基金预付实施机构

确定县医院、县中医院、岳西博爱医院、鸿福医院和24个乡镇卫生院为2018年住院统筹基金总额预付实施机构。

第二条  基金预算范围

基金支付总额为预设住院总费用乘以住院实际补偿比，住院实际补偿比按实际运行数据计算。总额预付基金不含住院分娩和门诊单病种补偿基金，不含岳西县新农合按病种付费实施方案（2017版）前62个病种补偿金。

第三条  基金拨付流程

县新型农村合作医疗管理中心（以下简称“合管中心”）按照“分月支付、按季结算，年终决算”的方式，与医疗机构每月结算时，在扣除不合理收治、不合理用药、不合理治疗、不合理检查等违规费用后,原则上据实兑付；每季度结算时，按季进度兑付资金,超季度的予以扣除；年末对医疗机构全年住院情况实行决算。扣留的10%质量保证金和医疗机构超预算垫付资金是否返还，年终根据考核结果和年度资金节余情况决定。

第四条  拨付基金调整范围和标准

（一）对经全面考核，得分在80分以上，考核中主要指标运行正常，且基金预算节余在20%以内的医疗机构，将预算节余按一定比例追加拨付给医疗机构。

（二）县医院、县中医院、博爱医院2017年以前未开展，2018年新开展并符合政策法规规定诊疗的病例，按月单独申报，县合管中心单独审核登记，年终适度增加基金额度，但属于单病种付费前62个病种的除外。

（三）县外住院病人数减少，每减少一例，增加县级医院病人一例，增加总费用9000元；县外住院病人数增加5%以上，相应减少县级医院病人数，每例减少县级医院总费用4000元；县医院与县中医院按6：4的比例分配。

（四）根据运行数据，重要指标超出规定的，相应扣减预算基金。

1、如果全年住院总人次、可报销费用、国家基药使用比例次均住院费用增长等重要数据基本正常，住院总费用在预设范围内，则季度扣减的基金在年终决算时适当返还。因重大疫情形成的住院费用人次，不计入住院总额预付。因不合理服务、“三费”超标、过量使用预警药品等违规费用扣款不予返还；因不执行政策而扣除的资金，原则上不予返还。

2、如果医疗机构2018年第四季度新农合住院人次低于前三个季度的平均数，或县级医院5000元以上的住院人次低于2017年数字的90%，或县级医院1000元以下住院人次超过当年住院总人次的10%，按预付总额5%的比例扣减基金支付额度。

第五条  实施机构工作职责

（一）严格掌握住院指征，规范诊疗、收费和补偿行为。控制自费比例，提高国家基本药物使用比例，按照卫生部临床诊疗路径，合理收住、合理检查、合理收费、合理用药、合理治疗。严格执行国家、省、市新农合有关规定及岳西县2018年度新型农村合作医疗补偿办法和大病保险补偿办法，按规定及时兑付参合农民补偿金。严禁未经病人或家属同意使用自费药品，严禁要求住院病人到门诊做大型检查和门诊药房取药或院外取药，严禁乱收费、滥用药、过度检查、过度治疗，严禁过多、过滥地送外地体检中心检查。

（二）依法公开诊疗科目和医疗技术，公开药品及医用耗材的价格，公开医疗服务项目及大型检查项目的收费标准，公开新农合报销起付线、政策性报销比例，公开“按病种付费”的病种标准定额和病人自付比例。

（三）制定药品和医用耗材使用、采购制度。按规定网上采购药品，提高国家基本药物采购比例，明确不同科室医生使用药品的品种、数量和条件；除经省统一招标外，其它需要向患者收费的材料，应实行政府招标采购。

（四）制定奖惩措施。对治愈率高、次均住院费用和药品比例低、新特药使用少、收治重大病例数多、服务态度好的科室和医生提高奖励标准；对乱收住院病人、乱检查、滥用药、服务态度差的医务人员，给予诫勉谈话、扣减奖金收入、通报批评等处理；对收受红包、回扣等违法违纪行为，应移送纪检机关严肃查处。

第六条 主管部门工作职责

县卫计部门要加强管理，全力控制县内医疗机构医药费用不合理上涨，维护群众利益。

（一）对医疗机构执业行为、行业作风、药品和耗材采购情况加强监管。

1、制定医疗机构考核办法，下达住院人次、国家基本药物使用比例、住院实际补偿比等相关管理指标。

2、每季度组织专家，开展病历评审，评审结果在适当范围内进行通报。对不合理收费和未实施“按病种付费”的，扣除医疗机构相应基金；对过度检查、不首选“基本药物”、滥用药、违规使用自费药品、引导住院病人到门诊检查和取药、小病大治或推诿、拒绝群众合理要求的医生，根据情节轻重给予相应行政处分，对涉嫌违法的移交司法机关依法调查处理。

3、巩固完善医改成果，监督县内医疗机构药品和耗材采购情况，对无正当理由单一、大量采购价格虚高药品的，应对医疗机构进行约谈，必要时采取措施停止价格虚高药品的采购及补偿。

4、严格遵守法律法规。对违规违法受到处罚造成医疗机构经济损失和极坏影响的，要实行执纪问责，涉嫌违法的移送司法机关。

（二）加强对定点医疗机构的日常监管，确保新农合运行数据正常和优化；对医疗机构违反诊疗行为造成的不合理费用支出，按规定给予扣除，必要时暂停该机构的基金拨付；对常见疾病转向县外治疗情况进行调查，如发现推诿病人现象，应立即处理，并采取处罚措施。

附件：岳西县新农合2018年住院总额预付医疗机构住院总费用表

附件

岳西县新农合2018年住院总额预付医疗机构住院总费用表

岳西县人民政府办公室                       2018年3月19日印发